| Vorname* : |
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| Nachname* : |
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| Adresse: |
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| Gemeinde/Bezirk: |
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| Telefon Nr.: |
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| Kundennummer: |
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| Schlachtabfälle oder Tiere: |
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| Menge: |
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| Tierart (Schwein, Rind usw.): |
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| Ohrenmarkennummer: |
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| Geburtsdatum des Tieres: |
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| Untersuchung in TKV: |
Ja
Nein |
| Gewicht: |
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| Bemerkung: |
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